Болезненное плечо: часть I. Клиническая оценка

1. анатомия
2. история
3. Физическое обследование
4. ИНСПЕКЦИЯ
5. пальпация
6. ДИАПАЗОН ДИАПАЗОНА ДВИЖЕНИЯ
7. ОЦЕНКА РОТОРНОЙ ГЛУБИНЫ
8. Провокационное Тестирование
9. НИЕР ТЕСТ
10. Тест Хокинса
11. DROP-ARM TEST
12. КРЕСТ-АРМ ТЕСТ
13. Тестирование нестабильности
14. ИСПЫТАНИЕ НА ПРИБЫЛЬ
15. ТЕСТ ОТНОШЕНИЯ
16. ЕРГАСОН ТЕСТ
17. СКОРОСТЬ МАНЕВРА
18. ЗУЛКОВЫЙ ЗНАК
19. ПОСТЕРИАЛЬНАЯ ПОДХОДКА И НЕУСТОЙЧИВОСТЬ
20. ЗНАК "CLUNK"
21. Болезнь шейки матки
22. SPURLING'S TEST

THOMAS W. WOODWARD, MD, и THOMAS M. BEST, MD, PH., Медицинская школа Университета Висконсина, Мэдисон, Висконсин

Я Fam врач. 2000 15 мая; 61 (10): 3079-3088.

Это первая часть статьи из двух частей о клинической оценке болезненного плеча. Часть II, «Острые и хронические травмы» появится в следующем выпуске AFP.

Семейные врачи должны понимать стратегии диагностики и лечения распространенных причин боли в плече. Мы рассматриваем ключевые элементы истории и физического обследования и описываем маневры, которые можно использовать для постановки правильного диагноза. Обследование плеча должно включать осмотр, пальпацию, оценку объема движений и провокационное тестирование. Кроме того, следует провести тщательное сенсомоторное обследование верхней конечности, а также оценить шею и локоть.

Боль в плече - частая жалоба у семейных пациентов. Уникальная анатомия и диапазон движений плечевого сустава могут представлять собой диагностическую проблему, но надлежащая клиническая оценка обычно выявляет причину боли.

анатомия

Плечо состоит из плечевой кости, плечевого сустава, лопатки, акромиона, ключицы и окружающих структур мягких тканей. Плечевая область включает в себя плечево-плечевой сустав, акромиально-ключичный сустав, грудно-ключичный сустав и лопаточно-грудной сустав ( Рисунок 1а ) Капсула плечевого сустава состоит из фиброзной капсулы, связок и верхней части плечевого сустава. Из-за недостаточной костной стабильности, плечевой сустав является наиболее часто вывихиваемым главным суставом в организме. Стабильность плечевой кости обусловлена ​​сочетанием связочных и капсульных ограничений, окружающей мускулатуры и верхней части плечевого сустава. Статическая стабильность сустава обеспечивается суставными поверхностями и капсулолабральным комплексом, а динамическая стабильность - мышцами вращающей манжеты и лопаточными ротаторами (трапеция, передний серратус, ромбоиды и лопатка леватора).

РИСУНОК 1А.

Анатомия плечевого пояса.

Вращающая манжета состоит из четырех мышц: supraspinatus, infraspinatus, teres minor и subscapularis ( Рисунок 1b ) Subcapularis облегчает внутреннее вращение, а infraspinatus и небольшие мышцы помогают во внешнем вращении. Мышцы вращающей манжеты прижимают головку плеча к гленоиду. При плохо функционирующей (разорванной) вращающей манжете головка плеча может мигрировать вверх в суставе из-за противоположного действия дельтовидной мышцы.

РИСУНОК 1В.

Мышцы вращающей манжеты.

Стабильность лопатки в совокупности включает в себя трапециевидную мышцу, переднюю серравную и ромбовидную мышцы. Леваторная лопаточная и верхняя трапециевидные мышцы поддерживают осанку; трапециевидные и передние серратные мышцы помогают вращать лопатку вверх, а трапециевидный и ромбовидный отводят лопаточную ретракцию.

история

Полная история начинается с возраста пациента, доминирующей руки и спорта или работы. Важно оценить, мешает ли травма нормальной работе, хобби или спорту или мешает им. Пациент должен быть задан вопрос о боли в плече, нестабильность, жесткость, запор, захват и отек. Скованность или потеря движения могут быть основным симптомом у пациентов с адгезивным капсулитом (замерзшее плечо), вывихом или артрозом плечевого сустава. Боль с метанием (например, качка бейсбола) предполагает нестабильность передней плечевой кости. Пациенты, которые жалуются на генерализованную слабость суставов, часто имеют разнонаправленную нестабильность плечевого сустава.

Различение между острой и хронической проблемой является диагностически полезным ( Таблица 1 ). Например, в анамнезе острая травма плеча с отведенной и повернутой извне рукой настоятельно свидетельствует о подвывихе или вывихе плеча и возможном повреждении губоидной губой. Напротив, хроническая боль и потеря пассивного диапазона движений предполагают замерзшее плечо или слезы вращающей манжеты.

После определения местоположения, качества, радиации, а также факторов, усиливающих и облегчающих боль в плече, следует исключить возможность упомянутой боли. Боль в шее и боль, которая распространяется ниже локтя, часто являются тонкими признаками нарушения шейного отдела позвоночника, которое ошибочно принимают за проблему с плечом.

Пациента следует спросить о парестезиях и мышечной слабости. Пневмония, ишемия сердца и язвенная болезнь могут сопровождаться болью в плече. История малигнизации повышает вероятность метастатической болезни. Пациента следует спросить о предыдущих инъекциях кортикостероидов, особенно при остеопении или атрофии сухожилия вращающей манжеты.

Физическое обследование

Полный медицинский осмотр включает осмотр и пальпацию, оценку диапазона движений и силы, а также провокационное тестирование плеча на предмет возможного синдрома ущемления и нестабильности плечевой кости. Шею и локоть следует также исследовать, чтобы исключить вероятность того, что боль в плече связана с патологическим состоянием в любой из этих областей.

ИНСПЕКЦИЯ

Физическое обследование включает наблюдение за тем, как пациент движется и несет плечо. Пациент должен быть надлежащим образом расстегнут для полного осмотра обоих плеч. Следует отметить отек, асимметрию, мышечную атрофию, шрамы, экхимоз и любое расширение вен. Деформация, такая как квадрат плеча, возникающая при переднем вывихе, может немедленно предложить диагноз. Следует отметить лопаточное «крыло», которое может быть связано с нестабильностью плеча и передней или трапециевидной дисфункцией серратуса. Атрофия супраспинатуса или инфраспинатуса должна побуждать к дальнейшим обследованиям при таких состояниях, как разрыв ротаторной манжеты, захват надглазничного нерва или невропатия.

пальпация

Пальпация должна включать исследование акромиально-ключичного и грудно-ключичного суставов, шейного отдела позвоночника и сухожилия бицепса. Передняя часть плечевого плечевого сустава, коракоидный отросток, акромион и лопатка также должны быть пальпированы для любой нежности и деформации.

ДИАПАЗОН ДИАПАЗОНА ДВИЖЕНИЯ

Поскольку сложный ряд сочленений плеча обеспечивает широкий диапазон движений, пораженную конечность следует сравнивать с незатронутой стороной для определения нормального диапазона пациента. Активные и пассивные диапазоны должны быть оценены. Например, у пациента с потерей одного только активного движения более вероятно будет слабость пораженных мышц, чем болезнь суставов.

Отведение плеча включает в себя плечевой сустав и лопаточно-грудное сочленение. Движение плечевого сустава можно изолировать, удерживая лопатку пациента одной рукой, пока пациент отводит руку. Первые 20-30 градусов похищения не должны требовать лопатки. При повороте руки внутрь (ладонью вниз) отведение продолжается до 120 градусов. За пределами 120 градусов полное похищение возможно только при наружном повороте плечевой кости (ладонью вверх).

Тест царапин Апли является еще одним полезным маневром для оценки диапазона движения плеча ( фигура 2 ) В этом тесте похищение и внешнее вращение измеряются, когда пациент протягивает руку за голову и касается верхней части противоположной лопатки. И наоборот, внутреннее вращение и приведение плеча проверяются, когда пациент дотягивается до спины и касается нижней части противоположной лопатки. Внешнее вращение следует измерять, держа руки пациента сбоку, а локти согнуты до 90 градусов.

Просмотр / печать рисунка

ФИГУРА 2.

Аплей скрэтч-тест. Пациент пытается коснуться противоположной лопатки, чтобы проверить диапазон движений плеча. (Слева) Проверка похищения и внешнего вращения. (Справа) Проверка аддукции и внутреннего вращения.

ФИГУРА 2.

Аплей скрэтч-тест. Пациент пытается коснуться противоположной лопатки, чтобы проверить диапазон движений плеча. (Слева) Проверка похищения и внешнего вращения. (Справа) Проверка аддукции и внутреннего вращения.

ОЦЕНКА РОТОРНОЙ ГЛУБИНЫ

При оценке вращающей манжеты пораженную конечность пациента всегда следует сравнивать с незатронутой стороной для выявления тонких различий в силе и движении. Ключевой находкой, особенно при проблемах с вращающейся манжетой, является боль, сопровождаемая слабостью. Истинную слабость следует отличать от слабости, вызванной болью. Пациент с субакромиальным бурситом с разрывом вращающей манжеты часто имеет объективную слабость вращающейся манжеты, вызванную болью, когда рука находится в дуге удара. Наоборот, пациент будет иметь нормальную силу, если рука не будет испытана на отведение. 1

Супраспинатус может быть проверен, когда пациент отводит плечи до 90 градусов при сгибании вперед большими пальцами вниз. Затем пациент пытается поднять руки против сопротивления экзаменатора ( Рисунок 3 ) Это часто называют тестом «пустая банка».

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 3.

Супраспинатусное обследование (тест «пустая банка»). Пациент пытается поднять руки против сопротивления, когда локти вытянуты, руки отведены, а большие пальцы направлены вниз.

РИСУНОК 3.

Супраспинатусное обследование (тест «пустая банка»). Пациент пытается поднять руки против сопротивления, когда локти вытянуты, руки отведены, а большие пальцы направлены вниз.

Затем, с руками пациента по бокам, пациент сгибает оба локтя до 90 градусов, в то время как экзаменатор обеспечивает сопротивление против внешнего вращения ( Рисунок 4 ) Этот маневр используется для оценки функции infraspinatus и малых мышц, которые в основном отвечают за внешнее вращение.

Посмотреть / Распечатать рисунок

РИСУНОК 4.

Infraspinatus / Teres незначительное обследование. Пациент пытается повернуть руки наружу от сопротивления, когда руки находятся по бокам, а локти согнуты до 90 градусов.

РИСУНОК 4.

Infraspinatus / Teres незначительное обследование. Пациент пытается повернуть руки наружу от сопротивления, когда руки находятся по бокам, а локти согнуты до 90 градусов.

Функция Subscapularis оценивается с помощью теста на отрыв. Пациент опирается на спинку кисти на спину в области поясницы. Невозможность отодвинуть руку от спины при дальнейшем внутреннем вращении руки предполагает травму подкапсулярной мышцы. 2 В одном исследовании исследователи отметили, что только несколько пациентов с подтвержденными разрывами подкапсулярных суставов действительно продемонстрировали положительный результат в тесте на отрыв; остальные не смогли пройти тест из-за боли. 3

Модифицированная версия теста на отрыв полезна для пациента, который не может положить руку за спину. В этой версии пациент кладет руку пораженной руки на живот и сопротивляется попыткам экзаменатора повернуть руку извне.

Провокационное Тестирование

Провокационные тесты обеспечивают более сфокусированную оценку для конкретных проблем и обычно выполняются после завершения истории и общего обследования ( Таблица 2 ).

НИЕР ТЕСТ

Знак удара Нира выявляется, когда сухожилия ротаторной манжеты пациента зажаты под коракоакромиальной дугой. Тест 4 выполняется путем помещения руки в принудительное сгибание с полностью вывернутой рукой ( Рисунок 5 ) Лопатка должна быть стабилизирована во время маневра, чтобы предотвратить лопаточно-грудное движение. Боль при этом маневре является признаком субакромиального удара.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 5.

Тест Нейра на попадание сухожилий ротаторной манжеты под коракоакромиальную арку. Рука полностью пронизана и помещена в принудительное сгибание.

РИСУНОК 5.

Тест Нейра на попадание сухожилий ротаторной манжеты под коракоакромиальную арку. Рука полностью пронизана и помещена в принудительное сгибание.

Тест Хокинса

Тест Хокинса - это еще одна распространенная оценка воздействия. 5 Это выполняется путем поднятия руки пациента вперед до 90 градусов при принудительном внутреннем вращении плеча ( Рисунок 6 ) Боль при этом маневре предполагает субакромиальный удар или тендинит манжеты ротатора. Одно исследование 6 обнаружил, что тест Хокинса более чувствителен к удару, чем тест Нира.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 6.

Тест Хокинса на субакромиальный удар или тендинит манжеты. Рука поднята вперед на 90 градусов, затем принудительно повернута внутрь.

РИСУНОК 6.

Тест Хокинса на субакромиальный удар или тендинит манжеты. Рука поднята вперед на 90 градусов, затем принудительно повернута внутрь.

DROP-ARM TEST

Возможный разрыв манжеты ротатора можно оценить с помощью теста на опускание руки. Этот тест проводится путем пассивного похищения плеча пациента, а затем наблюдения за тем, как пациент медленно опускает руку до талии. Часто рука опускается в сторону, если у пациента разорвана ротаторная манжета или нарушена супраспинатус. Пациент может медленно опускать руку до 90 градусов (потому что это функция в основном дельтовидной мышцы), но не сможет продолжать маневр до поясницы.

КРЕСТ-АРМ ТЕСТ

У пациентов с дисфункцией акромиально-ключичного сустава часто возникают боли в плече, которые ошибочно принимают за синдром соударения. Тест на перекрестие рук изолирует акромиально-ключичный сустав. Пациент поднимает пораженную руку до 90 градусов. Активное приведение руки заставляет акромион в дистальный конец ключицы ( Рисунок 7 ) Боль в области акромиально-ключичного сустава предполагает расстройство в этой области.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 7.

Перекрестный тест на акромиально-ключичное расстройство суставов. Пациент поднимает пораженную руку до 90 градусов, затем активно отводит ее.

РИСУНОК 7.

Перекрестный тест на акромиально-ключичное расстройство суставов. Пациент поднимает пораженную руку до 90 градусов, затем активно отводит ее.

Тестирование нестабильности

Тесты, описанные в этом разделе, полезны при оценке стабильности плечевого сустава. Поскольку плечо, как правило, является наиболее нестабильным суставом в теле, оно может демонстрировать значительный сдвиг в плечевой кости (движение). Опять же, нездоровую конечность следует исследовать для сравнения с пораженной стороной. 7 , 8

ИСПЫТАНИЕ НА ПРИБЫЛЬ

Тест на переднее восприятие проводится, когда пациент лежит на спине или сидит, а плечо находится в нейтральном положении при 90 градусах отведения. Экзаменатор оказывает небольшое переднее давление на плечевую кость (слишком большая сила может вывихнуть плечевую кость) и внешне вращает руку ( Рисунок 8 ) Боль или опасения по поводу ощущения надвигающегося подвывиха или вывиха указывают на нестабильность передней плечевой кости.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 8.

Опасение по поводу передней нестабильности. Рука пациента отводится на 90 градусов, в то время как экзаменатор поворачивает руку наружу и прикладывает переднее давление к плечевой кости.

РИСУНОК 8.

Опасение по поводу передней нестабильности. Рука пациента отводится на 90 градусов, в то время как экзаменатор поворачивает руку наружу и прикладывает переднее давление к плечевой кости.

ТЕСТ ОТНОШЕНИЯ

Тест на перемещение проводится сразу после положительного результата теста на переднее восприятие. Когда пациент находится на спине, экзаменатор прикладывает заднюю силу к проксимальной части плечевой кости, одновременно поворачивая руку пациента. Уменьшение боли или опасений свидетельствует о нестабильности передней плечевой кости.

ЕРГАСОН ТЕСТ

Пациенты с тендинитом ротаторной манжеты часто имеют сопутствующее воспаление сухожилия бицепса. Тест Yergason используется для оценки сухожилия бицепса. 9 В этом тесте локоть пациента сгибается до 90 градусов большим пальцем вверх. Экзаменатор хватает запястье, сопротивляясь попыткам пациента активно поджать руку и согнуть локоть ( Рисунок 9 ) Боль при этом маневре указывает на тендинит двуглавой мышцы.

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 9.

Тест Йергасона на нестабильность сухожилия бицепса или тендинит. Локоть пациента сгибается до 90 градусов, и экзаменатор сопротивляется активным попыткам пациента подкрепить руку и согнуть локоть.

РИСУНОК 9.

Тест Йергасона на нестабильность сухожилия бицепса или тендинит. Локоть пациента сгибается до 90 градусов, и экзаменатор сопротивляется активным попыткам пациента подкрепить руку и согнуть локоть.

СКОРОСТЬ МАНЕВРА

Маневр скорости используется для изучения проксимального сухожилия длинной головки бицепса. Локоть пациента сгибается на 20-30 градусов, предплечье - в положении супинации, а рука - примерно в 60 градусах сгибания. Экзаменатор сопротивляется сгибанию руки вперед при пальпации сухожилия бицепса пациента над передней стороной плеча.

ЗУЛКОВЫЙ ЗНАК

Когда рука пациента находится в нейтральном положении, экзаменатор тянет вниз локоть или запястье, наблюдая за областью плеча на наличие бороздки или депрессии, сбоку или ниже акромиона. Наличие депрессии указывает на низшую трансляцию плечевой кости и предполагает низкую нестабильность плечевой кости ( Рисунок 10 ) Эксперт должен помнить, что многие бессимптомные пациенты, особенно подростки, обычно имеют некоторую нестабильность. 10

Просмотр / печать рисунка

РИСУНОК 10.

Тест на борозду на плечевую нестабильность. Нисходящее вытяжение применяется к плечевой кости, и экзаменатор следит за наличием боковой или нижней депрессии по отношению к акромиону.

РИСУНОК 10.

Тест на борозду на плечевую нестабильность. Нисходящее вытяжение применяется к плечевой кости, и экзаменатор следит за наличием боковой или нижней депрессии по отношению к акромиону.

ПОСТЕРИАЛЬНАЯ ПОДХОДКА И НЕУСТОЙЧИВОСТЬ

Задняя нестабильность плеча может быть оценена с помощью простого теста. 11 Когда пациент лежит на спине или сидит, экзаменатор толкает заднюю часть головки плечевой кости с рукой пациента в 90 градусов отведения и локтем в 90 градусов сгибания.

ЗНАК "CLUNK"

Гленоидные слезы на губах оцениваются пациенткой на спине. Рука пациента поворачивается и нагружается (прикладывается усилие) от разгибания до сгибания вперед. «Хриплый» звук или ощущение щелчка могут указывать на губную слезу даже без неустойчивости. 12

Болезнь шейки матки

Ни одно физическое обследование у пациента с болью в плече не является полным без исключения заболевания шейного отдела позвоночника. Направленную или корешковую боль от заболевания диска следует учитывать у пациентов с болью в плече, которая не поддается консервативному лечению. Пациент должен быть опрошен о боли в шее и предыдущих травмах шеи, и экзаменатор должен отметить, усиливается ли боль при повороте шеи, что говорит о заболевании диска Боль, которая возникает в области шеи или распространяется мимо локтя, часто связана с расстройством шеи.

Обычная пленка - полезный инструмент для диагностики дегенеративных заболеваний шейки матки. Дальнейшие исследования и визуализация зависят от дифференциальной диагностики и плана лечения.

SPURLING'S TEST

У пациента с болью в шее или болью, которая распространяется ниже локтя, полезным методом маневра для дальнейшей оценки шейного отдела позвоночника является тест Сперлинга. Шейный отдел позвоночника пациента находится в разгибании, а голова поворачивается к пораженному плечу. Осевая нагрузка затем помещается на позвоночник ( Рисунок 11 ) Воспроизведение боли в плече или руке пациента указывает на возможное сдавливание корня шейного нерва и требует дальнейшей оценки костных и мягких тканей шейного отдела позвоночника.

Посмотреть / Распечатать рисунок

РИСУНОК 11.

Тест Сперлинга на заболевание корня шейки матки. Шея вытянута и повернута к пораженному плечу, а осевая нагрузка ложится на позвоночник.

РИСУНОК 11.

Тест Сперлинга на заболевание корня шейки матки. Шея вытянута и повернута к пораженному плечу, а осевая нагрузка ложится на позвоночник.